Dr. Eugenio Lapaix

Formulario

Nombre

Apellido

Correo Electrónico

Sexo

Peso (En libras)

Altura (En pies)

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Dirección

Tipo de Identificación

¿Es Primera Vez?

Número de Identificación

Imágen de Documento

Teléfono

Profesión

¿Padece Alguna Enfermedad?

Explíque la enfermedad

¿Padece ansiedad?

¿Padece depresión?

¿Esta tomando algún medicamento?

¿Usted fuma?

¿Usted ingiere bebidas alcohólicas?

Padece de asma?

¿Ha tenido cirugias previas?

Fecha de su última cirugía

Explíque cirugías previas

¿Qúe desea lograr con su cirugía?

Medicinas que esta tomando actualmente

Antecedentes Familiares

Fecha de Última Menstruación

¿Padece alguna alergia?

Explique que alergia padece

¿Ha estado embarazada?

Cantidad de embarazos

Cantidad de abortos

Cantidad de ectópicos

Cantidad de cesáreas

Cantidad de partos

Fecha de último parto

¿Está en período de lactancia

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